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Total

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Plafond de couverture

Territorialité
CamerounEuropeAfriqueMonde Entier

Centres de soins souhaités
Hôpitaux privés et CliniquesHôpitaux publicsHôpitaux confessionnelsTous centres

Extension de garantie – Evacuation sanitaire
OuiNon

Avez-vous déjà été assuré (e) en maladie ?
OuiNon

Si oui , Auprès de quel organisme ou compagnie d’assurance ?

Quel est le motif du changement ?

Quel est le montant de votre la précédente prime ?

Quel est votre taux de sinistralité de l’année précédente ?

Quels autres risques souhaitez-vous assurer ?

Avez-vous déjà une affaire dans notre portefeuille ?
OuiNon

Si oui, Lesquelles

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Prénom

Nom

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Profession

Adresse

Avez-vous déjà été refusé(e), ajourné(e) ou supprimé(e) par un précédent contrat d’assurances de personnes ?

Oui
Non

Si oui, date, motif, nom de la compagnie

Êtes-vous actuellement titulaire d’assurances de personnes ?

Oui
Non

Si oui, date d’effet-nom de al Compagnie – Montants et garanties

Avez-vous été victime d'accident (automobile ou autre) ?

Oui
Non

Localisation des blessures

Y’a t-il eu et perte de connaissance, durée, date, séquelles) ?

Oui
Non

Pratiquez-vous des sports? (Si oui, préciser lesquels, en amateur ou en compétition) ?

Oui
Non

Avez-vous fait des séjours en milieu hospitalier ou assimilé ?

Oui
Non

Avez-vous subi: * Des examens médicaux ?

Sang – Urines ?

Oui
Non

Électrocardiogramme ?

Oui
Non

Radiographies ?

Oui
Non

Test de dépistage (toxoplasmose, hépatite B, Sida ? Etc..)

Oui
Non

Un traitement spécialisé tel que rayons, chimiothérapie, immunothérapie ou cobaltothérapie ?

Oui
Non

Des transfusions de sang ou de dérivés sanguins ?

Oui
Non

Etes-vous actuellement en arrêt de travail ?

Oui
Non

Durant les 5 dernières années, avez-vous dû interrompre votre travail pendant plus de 3 semaines ?

Oui
Non

Quels sont vos taille et poids ? *

Prénom

Nom

Avez-vous grossi ou maigri de plus de 5kgs depuis 6 mois ? Si oui, de combien ?

Oui
Non

Maladies de l'appareil respiratoire (toux de longue durée, crachement de sang, essoufflements, affection des poumons,…)

Oui
Non

Maladies de l'appareil cardio-vasculaire (infarctus, hypertension artérielle, artérite,…)

Oui
Non

Maladies de l'appareil digestif (jaunisse, hépatite, diarrhée chronique,…)

Oui
Non

Maladies de l'appareil urinaire et génital (albuminerie et sang dans les urines, maladies sexuellement transmissibles, ).

Oui
Non

Maladies du système nerveux (paralysies, méningite, épilepsie,…)

Oui
Non

Maladies neuropsychiques (dépression nerveuse, tentative de suicide, fatigue prolongée,…)

Oui
Non

Maladies du sang, des ganglions et de la rate (anémie, présence de ganglions anormaux, hémoglobinopathies el crises hémolytiques,…)

Oui
Non

Maladies endocriniennes ou métaboliques (diabète, goutte, anomalies de la thyroïde,,…)

Oui
Non

Maladies des os et des articulations (arthrose, rhumatismes divers)

Oui
Non

Maladies de la peau (ablation de grains de beauté, verues fréquentes, d'autres lésions,.)

Oui
Non

Maladies infectieuses sévères ou compliquées (tuberculoses, hépatite A ou B, infections à répétition,…)

Oui
Non

Maladies parasitaires ou mycoses (paludisme, bilharziose, candidose, dysenterie amibienne, filariose (onchocercose), leishmaniose, kalaazar.

Oui
Non

Choix multipleMaladies des organes des sens, troubles oculaires et auditifs (myopie, surdité,…)

Oui
Non

Autres maladies non-citées ci-dessus ?

Oui
Non

Précisez-les

Devez-vous être hospitalisé prochainement ou subir des examens médicaux ?

Oui
Non

Date – Nature – Motifs ?

Devez-vous subir une intervention chirurgicale ?

Oui
Non

Date – Nature – Motifs ?

Avez-vous subi ou suivez-vous un traitement médical ?

Oui
Non

Date – Nature – Motifs ?

S'agit-il d'un traitement par perfusion ?

Oui
Non

Est-ce un traitement par piqûres ?

Oui
Non

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