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IDENTIFICATION DU PROPOSANT
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DESCRIPTION DU RISQUE
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MESURES DE PROTECTION
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IDENTIFICATION DU PROPOSANT
Raison sociale/ Nom & Prénom(s)
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Profession
Adresse postale
Téléphone
Qualité par rapport au bâtiment
Locataire
Propriétaire
Copropriétaire
Occupation gratuite
Propriétaire non occupant
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DESCRIPTION DU RISQUE
Nature du risque
Villa
Duplex
Appartement
Autre
A préciser
Situation géographique
Valeur du bâtiment (si propriétaire)
Loyer mensuel (si locataire)
Contenu (mobilier, matériel et effets personnels)
Matériel informatique (limitation à 1000 000 Fcfa)
Garantie financière
Frais de reconstitution des média (limitation à 20% de al valeur du matériel informatique)
Frais supplémentaires de gestion (imitation à 10% de al valeur du matériel informatique)
Nombre de pièces
Nombre d'animaux domestiques
Superficie développée (bâtiments)
GARANTIES
Incendie, explosions et événements assimilés
Tempête
Dégâts des eaux
Bris de glaces
Dommages électriques
RC chef de famille
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MESURES DE PROTECTION
Nature des portes donnant sur l’extérieur
Sont-elles munies de serrures de sécurité
Protection des fenêtres
Gardiennage du risque
OUI
NON
A préciser
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DECLARATIONS DIVERSES
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