Autres primes d’assurance

RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX

Nom et prénoms du proposant *

Prénom

Nom

Profession

Adresse email

Forme juridique

Territorialité

Adresse

Localisation (quartier, ville, lieu-dit, immeuble)

Depuis quelle année exercez-vous cette profession ?

Etes-vous actuellement assuré(e) en Responsabilité Civile ?

Quel est le nombre de sinistres de Responsabilité Civile survenus sur les deux dernières années ?

Une compagnie a-t-elle résilié votre contrat d’assurance responsabilité civile dans les deux dernières années ?

DONNÉES CHIFFRÉES

Le chiffre d’affaires

Année N – Chiffre d’affaires

Année N-1 – Chiffre d’affaires

Année N-2 – Chiffre d’affaires

DONNÉES CHIFFRÉES

Les effectifs

Repeater Start

Identité

Age

Fonction

Référence Professionnelle

Nombres

End Repeater

Ajouter une ligne…

Masse salariale annuelle

Avez-vous sous votre responsabilité des stagiaires aspirants ?

Quelle est la typologie de votre clientèle ?

Corporate
Entreprises

Vous arrive-t-il d’accepter des aggravations contractuelles de votre responsabilité ?

Simulateur de primes

Le proposant

Les équipements/matériel

CHEF DE FAMILLE

SANTÉ DEPUIS 2 ANS

MALADIES HOSPITALISATION

OPÉRATIONS CHIRURGICALES

PEAU

SQUELETTE

DENTITION

GANGLIONS

COEUR ET VAISSEAUX

TUBE DIGESTIF

SYSTÈME NERVEUX

YEUX

MALADIE CHRONIQUE

INTERVENTIONS CHIRURGICALES

CONJOINT(E)

SANTÉ DEPUIS 2 ANS

MALADIES HOSPITALISATION

OPÉRATIONS CHIRURGICALES

PEAU

SQUELETTE

DENTITION

GANGLIONS

COEUR ET VAISSEAUX

TUBE DIGESTIF

SYSTÈME NERVEUX

YEUX

MALADIE CHRONIQUE

INTERVENTIONS CHIRURGICALES

ENFANT

SANTÉ DEPUIS 2 ANS

MALADIES HOSPITALISATION

OPÉRATIONS CHIRURGICALES

PEAU

SQUELETTE

DENTITION

GANGLIONS

COEUR ET VAISSEAUX

TUBE DIGESTIF

SYSTÈME NERVEUX

YEUX

MALADIE CHRONIQUE

INTERVENTIONS CHIRURGICALES

Assurances antérieures

INFORMATIONS SUR LE BÂTIMENT

GARANTIES SOUHAITÉES

A. Incendie-explosions et risques assimilés

Contenu

Souhaitez-vous étendre votre garantie aux événements suivants ? :

Quels moyens de protection contre les incendies avez-vous en votre possession ?

Vol par effraction ou agression

GARANTIES OPTIONNELLES

Nombre de personnes employées pendant l’événement

Les mesures de sécurité contre les dommages corporels sont-elles prises ?

Mesures de sécurité contre les dommages matériels

RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX

DESCRIPTION DE L’ACTIVITÉ

DONNÉES CHIFFRÉES

DONNÉES CHIFFRÉES

Durée de réalisation du projet :

SPÉCIFICITÉS DU CHANTIER

Niveaux

Fondations

Environnement

COUVERTURE

DOCUMENTATION TECHNIQUE

ASSURÉ

NB : S’il s’agit d’une société mère, les filiales n’entrent pas dans la présente proposition d’assurance. Si le proposant souhaite les garantir, il doit remplir une proposition pour chacune d’entre elles.

INSTALLATIONS UTILISÉES

SITUATION DES RISQUES

ÉLÉMENTS CHIFFRÉS

Au cours de l’année précédente

Au cours de la dernière année

Prévisions pour année à venir

Répartition du personnel

Personnel administratif

Personnel commercial