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Formule 1 : Remorquage – Aide au Constat
Formule 2 : Option 1 + Véhicule de Remplacement – Assistance aux Passagers – Récupération du Véhicule – Transport Sanitaire – Transport du Corps
Formule 3 : Option 2 + Dépannage sur Place – Attente des Réparations sur Place
Formule 4 : Option 3 + Véhicule Relais

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2Identification du conducteur habituel

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Type de véhicule

Usage

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Diesel

Charge utile

Date dernière Visite Technique

Garanties demandées

Garanties demandées

Responsabilité Civile
Défense et Recours
Dommages par collision
Dommages Tous Accidents
Incendie
Vol Total / partiel
Vol Braquage
Bris de glaces
Assistance à Réparation
Avance sur recours
Individuelle Personnes transportées ou Individuelle Personnes chauffeur

Choisir une formule

Formule 1: Décès / Invalidité 1.000.000 FCFA – FM : 100.000 FCFA
Formule 2: Décès / Invalidité 2.000.000 FCFA – FM : 200.000 FCFA
Formule 3: Décès / Invalidité 3.000.000 FCFA – FM : 300.000 FCFA
Formule 4: Décès / Invalidité 4.000.000 FCFA – FM : 400.000 FCFA
Formule 5: Décès / Invalidité 5.000.000 FCFA – FM : 500.000 FCFA

Options au choix (assistance automobile)

Cases à cocher

Formule 1 : Remorquage – Aide au Constat
Formule 2 : Option 1 + Véhicule de Remplacement – Assistance aux Passagers – Récupération du Véhicule – Transport Sanitaire – Transport du Corps
Formule 3 : Option 2 + Dépannage sur Place – Attente des Réparations sur Place
Formule 4 : Option 3 + Véhicule Relais

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