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Incapacité temporaire de travail
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BÉNÉFICIAIRES DU CAPITAL DÉCÈS (par ordre de priorité)
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Nom et prénoms
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L’Assuré fait-il usage d’engins à deux roues de plus de 50 centimètres cube ou pratique-t-il l’un des sports suivants : ski nautique, plongée sous-marine, pêche sous-marine, patinage, ski, bobsleigh, skeleton, ascension de glaciers ou autres sports de neige ?
OUI
NON
L’Assuré est-il atteint d’une infirmité ou d’une affection chronique ?
OUI
NON
Si oui laquelle ?
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CAPITAUX À ASSURER
L’assuré est-il titulaire d’une pension civile ou militaire par suite d’accident, de maladie ou de blessure ?
Oui
Non
Si oui nature de l’invalidité
Pourcentage
L’Assuré a-t-il eu des accidents au cours des deux dernières années ?
Oui
Non
Si oui, les contrats ont-ils été résiliés ?
Par qui ?
Pour quels motifs ?
L’Assuré est-il actuellement garanti contre les accidents corporels ?
Oui
Non
Si oui, auprès de quelle société ?
Pour quels capitaux ?
L’Assuré est-il actuellement titulaire d’un contrat vie ou décès ?
Oui
Non
Si oui, auprès de quelle société ?
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