Nom et Prénoms
Adresse complète
Téléphone
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Situation géographique
Cadres
Cadres Moyens
Agents de maitrise
Total
Taux de couverture souhaité
Plafond de couverture
Cadre
Territorialité CamerounEuropeAfriqueMonde Entier
Centres de soins souhaités Hôpitaux privés et CliniquesHôpitaux publicsHôpitaux confessionnelsTous centres
Extension de garantie - Evacuation sanitaire OuiNon
Avez-vous déjà été assuré (e) en maladie ? OuiNon
Si oui , Auprès de quel organisme ou compagnie d’assurance ?
Quel est le motif du changement ?
Quel est le montant de votre la précédente prime ?
Quel est votre taux de sinistralité de l’année précédente ?
Quels autres risques souhaitez-vous assurer ?
Avez-vous déjà une affaire dans notre portefeuille ? OuiNon
Si oui, Lesquelles
Avez-vous subi: * Des examens médicaux ?
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